Partorire naturalmente dopo uno (o più) cesarei (VBAC)

Il movimento che generò fu davvero molto potente tanto da far diventare la pratica del VBAC molto nota negli Stati Uniti, e da lì nel resto del mondo. Questo permise, nel tempo, di effettuare numerosi studi per valutare la sicurezza e i rischi di entrambe le pratiche: un cesareo dopo cesareo e un vaginale (naturale) dopo cesareo.

VBAC è dunque l'acronimo americano, ma il VBAC può essere anche dopo 2-3 o più cesarei, in quel caso si usa VBA2C (parto vaginale dopo 2 cesarei).

Oggi esiste un'associazione internazionale che aiuta le donne che vogliono conoscere le loro opzioni di parto dopo un cesareo (uno o più cesarei per la verità): ICAN, Internationa Cesarean Awarebess Network.

Cosa dice la scienza

Oggi il VBAC è consacrata, senza alcun dubbio, come la pratica da proporre SEMPRE ad una donna pre- cesarizzata.

Esistono numerose evidenze e ricerche e il mondo scientifico lo sa bene (parliamo di medici ginecologi e ostetriche che basano il loro sapere sulle evidenze scientifiche, gli studi e le raccomandazioni delle autorità internazionali in materia di ostetricia e ginecologia,), ad una donna con pregresso cesareo va data la possibilità di scegliere quale modalità di parto seguire, sarebbe da aggiungere: senza fare scorretto terrorismo psicologico a svantaggio del VBAC.

Le linee guida sul taglio cesareo emesse dall’Istituto Superiore di Sanità Italiano il 30 gennaio 2012 affermano che le prove scientifiche disponibili, evidenziano che sottoporre la donna a tagli cesarei ripetuti aumenta la morbosità (possibilità di complicazioni) e mortalità materne e perinatali. Inoltre raccomanda di offrire a tutte le donne che hanno già partorito mediante taglio cesareo la possibilità di travagliare e partorire per via vaginale.

Il Sistema nazionale linee guida (SNLG) dell’Istituto Superiore di Sanità elabora raccomandazioni di comportamento clinico basate sugli studi scientifici più aggiornati, secondo un rigoroso metodo. Quindi queste raccomandazioni sono frutto dell’analisi approfondita e ragionata di tutte gli studi medico scientifici disponibili degli ultimi 4 anni, sottoposti poi al giudizio e alla discussione di un folto panel di esperti.

L'organo scientifico di riferimento statunitense, l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), con una linea guida del 2010, afferma: la gran parte delle donne con un cesareo alle spalle, effettuato con incisione trasversale (quella comunemente in uso) sono candidate ad un VBAC (parto vaginale dopo cesareo) e deve essere loro offerta la possibilità di entrare in travaglio prima di decidere per un nuovo cesareo.

Le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) del Regno Unito, del 2007, affermano che la donna deve poter decidere tra parto vaginale dopo cesareo e ripetuto cesareo, e per farlo le vanno illustrati i rischi e i benefici di entrambe le pratiche. In particolare i rischi  legati al VBAC riguardano un massimo di complicazioni di 74 casi su 10.000, mentre il cesareo presenta il rischio massimo di c.a 300 casi su 10.000 di problemi respiratori per il feto.

Qui vi riportiamo un'intervista al Prof.  Michael Stark, l'ideatore della moderna tecnica del cesareo, presidente della New European Surgical Academy, i cui figli e nipoti sono tutti nati con parto naturale, nell'intervista egli afferma quali sono le condizioni per effettuare un vbac in sicurezza. Qui la versione originale in inglese dell'intervista al prof Micheal Stark, ideatore della moderna tecnica del cesareo.

Cosa succede in pratica

Nella pratica, in Italia, c’e’ una grandissima disinformazione e ignoranza dei medici sul VBAC: troppi medici non conoscono le evidenze scientifiche, nè le linee guida italiane e internazionali, hanno la tendenza al cesareo facile (l’Italia vanta il secondo primato mondiale per tasso di tagli cesarei, dopo il Brasile, destando la preoccupazione della comunità scientifica dell’OMS), infatti il cesareo è passato dal 7% degli anni ‘80 ad oltre il 40% di oggi (in soli 30 anni), inoltre ginecologi ed ostetriche non hanno pratica nell’assistere un parto vaginale dopo cesareo e ne sono spaventati, c’è il timore diffuso di ricorsi legali nel caso di complicazioni e, in Italia, il cesareo, che originariamente serviva come intervento “salvavita” viene considerato quasi sempre tale in sede legale, quando in realtà, se effettuato inopportunamente quadruplica i rischi di mortalità materna e incrementa drammaticamente i rischi per il bambino. Quindi si preferisce spesso un cesareo inopportuno che può generare rischi, ma spesso i genitori non sanno riconoscere che sono rischi indotti dal cesareo non necessario, o rischi legati ad un eccesso di medicalizzazione.

Quindi accade troppo spesso che il medico faccia terrorismo psicologico sulla donna e la sua famiglia con frasi completamente prive di basi scientifiche tipo: “se fosse mia moglie/se fossi io non lo farei mai”, “rischia di perdere utero e bambino”, “il cesareo è la modalità più sicura per nascere”, c’è addirittura chi scrive libri dove afferma queste personalissime convinzioni, ovviamente senza citare su quali basi scientifiche le abbia maturate (si fa spesso anche sull’allattamento, purtroppo).

Come garantirsi un VBAC

Per prima cosa è opportuno assicurarsi di essere seguita da qualcuno che abbia esperienza di VBAC, molti millantano di essere a favore e di conoscere il VBAC, ma purtroppo tra questi si celano moltissimi medici che nella verità non ne hanno alcuna pratica. Questi cominciano con il dire “Eh signora, a fine gravidanza vedremo se è possibile…”, qualsiasi gravidanza può terminare in cesareo (in Italia quasi 1 su 2!), quindi non è certo quello il modo di incoraggiare una donna o di prospettarle una situazione oggettiva. Moltissimi poi si professano favorevoli ma in realtà arrivati a fine gravidanza tirano fuori dal cappello la frase “Signora, però…” e lì c’è l’imbarazzo della scelta:"non cresce bene", "è troppo grande", "manca il liquido", "secondo me c’e’ qualcosa che non va…" il tutto non circostanziato e riscontrabile, nè spiegato con riferimento a quanto noto dalle ricerche scientifiche.

Ricordatevi che la prima cosa che dovrebbe dirvi un ginecologo a cui chiedete un VBAC è che, per la scienza, avete il 76% di probabilità di riuscirci… non è male, è più della % che ha una donna incinta ha di sperare in un parto vaginale in Italia!

Qui riportiamo l'intervista di Elisabetta Malvagna a Verena Schmidt, ostetrica, direttrice della rivista D&D, fondatrice della Scuola Elementale di Arte Ostetrica di Firenze, autrice di molti libri. Nell'intervista Verena risponde alla domanda: cosa deve fare una donna per aumentare le possibilità di ottenere un VBAC:

Purtroppo dunque la donna precesarizzata che vuole un VBAC ha davanti un percorso ad ostacoli fatto principalmente di mancanza di competenze mediche e strutture mediche preparate. Il primo suggerimento è quindi di scegliere con cura la struttura in cui partorire assicurandosi che i VBAC siano una pratica nota e frequente… se vivete da Roma in giù la cosa è più ardua che a nord di Roma… anzi può risultare quasi impossibile.

Se la situazione intorno a voi è desertica, ma voi siete molto determinate ad ottenere un travaglio e l’opportunità di un parto vaginale dopo cesareo armatevi di determinazione e positività.

Risorse a disposizione

I 2 libri in italiano sul tema sono

• Dopo un cesareo di Ivana Arena (ed Bonomi), potete contattare Ivana Arena (che vive a roma) via FB o sul suo sito: nascita-non disturbare

• Il parto cesareo di Ibone Olza e E. Martinez (ed. Il leone verde)

In Inglese la bibbia è Silent Knife di Nancy Cohen

Studiatevi le Linee Guida sul cesareo (quelle italiane sono uscite a Gennaio 2012), quelle inglesi e quelle americane.

Cercate sostegno, in rete c’e’ il magnifico forum di Parto Naturale dove troverete la testimonianza di molte che ci sono passate e anche tante dritte e indicazioni di ospedali, ostetriche e ginecologi.

Non parlatene con “le persone”, l’unica persona da coinvolgere in questa decisione è il vostro compagno, agli altri raccontate pure ciò che per loro è più semplice credere (“farò un altro cesareo), perché può essere davvero duro reggere la pressione dei familiari, dei suoceri, dei genitori, degli amici, ognuno metterà becco e dirà la sua, nessuno parlerà di informazioni scientifiche serie, ma proietterà su di voi le proprie paure. non avete bisogno di disperdere energie in questo, vi servono per nutrire la fiducia in voi stesse e nella vostra creatura.

A cosa va fatta attenzione

Il 76% delle donne che decide di fare un VBAC alla fine riesce ad ottenerlo, questo è quanto emerge dalle ricerche scientifiche disponibili a livello mondiale.

Quello che dobbiamo pensare è che gli interventi medici (e il cesareo è uno di questi) portano sempre con sé dei rischi. Quando i rischi di non intervenire (con un atto medico o un farmaco) sono maggiori dei rischi di intervenire, allora è bene affrontare la scelta pensando di propendere per la soluzione medica. Tuttavia la scelta della donna andrebbe sempre rispettata, anche quando buon senso e ricerche scientifiche propenderebbero per un'altra strada. Questo principio, sacro nei paesi del Nord Europa (UK ad esempio), si fa faticosamente strada anche da noi.

Ci sono delle situazioni in cui il VBAC diventa una scelta più rischiosa e richiede un’attenta valutazione, vediamole:

-         se il taglio cesareo fatto sull’utero non è orizzontale ma verticale o se sono state fatte precedenti incisioni significative sull’utero (operazioni)

-         se la donna ha precedenti evidenze di rotture di utero (anche semplici deiezioni, cioè piccolissime lacerazioni)

-         se la struttura in cui si partorisce non ha accesso rapido alla sala operatoria (in caso di esigenza di un cesareo d’urgenza occorre un accesso disponibile nel giro di una mezz'ora, in un caso di VBAC rischioso dovrebbe essere già pronta per operare) o non ha competenze nell’assistere VBAC

-         pur non essendo evidenze scientifiche robuste, si consiglia di valutare con cautela un VBAC nel caso di gravidanze gemellari, bambino con peso stimato molto alto (sopra i 4 kg), intervallo breve tra il cesareo e il VBAC, nonché i casi di VBAC dopo 2 cesarei.

-         Oltre a queste ci sono, chiaramente le controindicazioni per le gravidanze “normali”, come ad es. il caso di placenta previa.

Ricordiamo che non vi sono controindicazioni ad effettuare una manovra esterna di rivolgimento di  podalico su donne con pregresso cesareo. In Italia un centro di eccellenza per le manovre di rivolgimento è l’Ospedale San Gerardo di Monza, dove il VBAC, tra l’altro, è considerato il “modo normale” di nascere, quindi per ottenere un cesareo dopo cesareo occorre un’indicazione medica.

A cosa fare attenzione in travaglio

La cosa a cui si deve prestare maggiore attenzione è individuare segni di un'eventuale rottura di utero, che è la complicanza più importante e che non è identificata da un singolo sintomo, ma ci sono dei sintomi che possono essere indicativi del fatto che si stia verificando la rottura.

• Un tracciato anormale (CTG)
• Dolori addominali lancinanti, speciallmente se persistenti anche tra una contrazione e l'altra.
• Dolore al petto o al vertice della spalla, e improvvisa sensazione di avere il fiato corto
• Insorgenza improvvisa di mollezza della cicatrice
• Perdite anormali di sangue dalla vagina o tracce di sangue nelle urine
• Cessazione di attività uterina precedentemente buona
• Tachicardia, ipotensione o shock materno

Parto naturale dopo più cesarei

Mentre un parto naturale dopo 2 cesarei è contemplato dalle linee guida internazionali, sul VBAC dopo più di 2 cesarei non ci sono revisioni scientifiche (studi) tali da consentire di fare delle raccomandazioni.

Tuttavia noi abbiamo diverse amiche che hanno affrontato con successo un VBAC dopo 3 e anche dopo 4 cesarei. E' un percorso che va costruito piano piano, stringendo un rapporto di fiducia con un professionista serio che abbia dimestichezza con i VBAC, in strutture dove il VBAC è una pratica "normale" e avendo maturato una grande determinazione, una coscienza piena del rischio potenziale a cui si va incontro, che potrebbe essere anche un rischio fatale, sia pure se rarissimo (ricordiamo che qualsiasi parto ha un rischio di mortalità che si aggira intorno a 2-3 su 100.000 nascite).

Vi lasciamo con la video testimonianza di Katia, un VBAC in casa, dopo 1 cesareo e un'operazione all'utero.

Guardate, nello speciale VBAC, l'intervista ad una mamma che ha fatto un VBAC dopo 4 cesarei... (iscrivetevi alla newletter in home page per essere aggiornati su altri articoli e video sul tema.)

di Barbara Siliquini